SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
MASRIAH
Tempat Tanggal Lahir : Demak, 15 Maret 1972
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kudu RT 08 RW 07 Kudu Genuk
Semarang
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa anak saya PURI SRI MUJIATI adalah kelahiran di luar
kota semarang yang tepatnya di kota Demak.
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk sebagai syarat
pembuatan akta kelahiran anak saya di catatan sipil kota Semarang. atas perhatian dan kerjasanya saya ucapkan
terima kasih.
Semarang, 14 April 2015
Yang membuat pernyataan
M A S R I A H
